외래진료가 연 300회를 넘으면 301번째부터 본인부담 90%입니다 — 2027년 1월 시행, 지금의 365회 기준보다 65회 앞당겨집니다

새 제도가 아니라 기준만 65회 낮아집니다

연간 외래진료 횟수에 따라 본인부담률을 올리는 제도는 2024년 7월 1일부터 시행 중입니다. 당시 정부는 연 365회를 넘는 외래진료, 즉 366회째부터 본인부담률을 평균 20퍼센트에서 90퍼센트로 올린다고 밝혔습니다. 이번에는 보건복지부가 국민건강보험법 시행령 개정안을 국무회의에서 의결했고, 2027년 1월 1일부터 301회째 진료부터 90퍼센트가 적용됩니다. 개정안은 올해 3월 25일 입법예고되어 5월 4일까지 의견을 받았습니다.

301번째 진료부터 얼마나 달라지는가

평균 20퍼센트라는 숫자는 의료기관 종별과 진료 내용에 따라 달라지는 평균값입니다. 이해를 돕기 위해 가정으로만 계산하면, 총진료비 1만 원짜리 외래 한 번에 20퍼센트가 적용되면 본인 부담이 2천 원이고 90퍼센트가 적용되면 9천 원입니다. 같은 진료인데 부담이 4.5배가 되는 셈입니다. 이 가정 금액은 설명용이며 실제 부담은 진료비와 기관 종별에 따라 달라집니다. 적용 시점은 301회째 진료일 이후이고, 300회까지는 지금과 같습니다.

연 300회는 주 6회 가까이 가는 횟수입니다

보건복지부는 연 300회를 주당 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이라고 설명했습니다. 정부가 근거로 든 통계는 이렇습니다.

• 우리 국민의 1인당 연간 외래진료는 2024년 기준 17.9회로 OECD 평균 6.6회의 약 2.7배입니다.
• 2025년에 외래진료를 300회 넘게 이용한 사람은 약 4,840만 명 가운데 7,765명입니다.
• 가장 많이 이용한 사례는 한 해 1,775회로 보도됐습니다.

건강보험 가입자 대부분에게는 해당하지 않는 숫자이고, 한 해에 병원을 20번 간다고 해도 300회와는 거리가 멉니다.

365회 기준을 낮춘 이유는 효과가 극단에만 나타났기 때문입니다

머니투데이가 4월에 보도한 건보공단 자료에서 연 365회 초과 이용자는 1,468명으로 전년보다 36퍼센트 줄었습니다. 반면 연 200~300회를 이용하던 구간은 감소폭이 2~9퍼센트에 그쳤다고 합니다. 기준이 365회에 있으면 그 아래 구간에는 영향이 거의 없다는 뜻이어서, 기준선을 내리는 배경으로 읽힙니다. 이 보도에서 전문가들은 의학적 근거가 부족하다는 점을 지적하며 기준을 200회로 더 낮추거나 진료를 부추기는 의료기관 관리를 강화하자는 의견을 냈습니다. 제도의 타당성에 대한 평가는 아직 갈려 있다는 점도 알아 두시면 좋겠습니다.

예외가 되는 사람과 이의를 제기하는 길

자주 진료받을 수밖에 없는 분들은 기존처럼 90퍼센트 적용에서 빠집니다. 보도된 범위는 아동, 임산부, 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자입니다. 이 목록에 없어도 의학적 필요성이 인정되면 국민건강보험공단의 심의를 거쳐 예외를 받을 수 있습니다. 어느 질환이 예외에 들어가는지는 시행령과 공단 안내의 세부 목록으로 정해지므로, 해당할 수 있는 분은 보도 요약이 아니라 공단(1577-1000)에 본인 상병코드로 직접 확인하셔야 합니다.

횟수를 어떻게 세는지는 확인된 것과 아닌 것이 있습니다

2024년 제도 도입 때 정부 설명은 약 처방일수와 입원일수는 제외하고 외래 진료 횟수만 세며, 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 한다는 것이었습니다. 300회 개정에서도 같은 방식인지는 제가 확인한 보도에서 명시되지 않았습니다. 약국 조제 횟수가 포함되는지, 본인부담상한제와 어떻게 이어지는지도 마찬가지입니다. 이런 부분은 단정하지 않고 시행 전 공단 안내를 확인하시기 바랍니다. 한 가지 확정된 준비로, 의료기관이 환자의 다른 기관 진료 이력을 볼 수 있는 요양급여내역 확인시스템이 올해 12월 24일부터 CT와 MRI부터 차례로 운영됩니다.

병원비가 많이 드는 해에 함께 볼 제도

치료가 길어져 진료비가 커졌다면 횟수와 별개로 돌려받을 수 있는 돈이 있는지 보셔야 합니다. 연간 본인부담금이 소득별 상한을 넘었을 때 돌려받는 제도는 건강보험 환급금과 본인부담상한제에서, 신청 기한은 본인부담상한액 환급 신청 기한 글에서 정리했습니다. 한 번에 큰 금액이 나온 경우의 지원은 재난적의료비 지원 기준을, 요양병원 입원이라면 요양병원 간병비의 건강보험 적용을 참고하시면 됩니다.

시행 전까지의 순서 정리

연 300회에 가까운 분이 아니라면 바뀌는 것은 없습니다. 해당할 수 있는 분은 순서대로 확인하시면 됩니다. 첫째, 올해 외래진료 횟수가 현재 몇 회인지 공단에 문의해 파악합니다(조회 방법은 시행 전 공단 안내로 확인). 둘째, 예외 대상인지 상병코드로 공단에 문의합니다. 셋째, 예외가 아니라면 같은 증상으로 여러 기관을 도는 중복 진료가 있는지 주치 의사와 상의해 줄일 수 있는지 봅니다. 넷째, 횟수는 해마다 1월 1일부터 새로 세는 것이 2024년 제도의 기준이었으므로, 2027년 횟수는 새해 첫 진료부터 다시 쌓입니다. 이 글은 보도와 정부 발표를 정리한 일반 정보이며 의료·법률 자문을 대신하지 않습니다. 개별 사안은 국민건강보험공단과 담당 의료진에게 확인하시기 바랍니다.